Mengenal Jenis Fraud dalam Pelayanan Kesehatan di Era JKN

Artikel ini ditulis Maulana Tommy Abiyasa, SKM
Dosen Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, UDINUS

Badan penyelenggara jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan  belakangan ini menjadi sorotan lantaran kondisi keuangannya yang defisit hingga Rp. 16,5 triliun. Kondisi seperti ini tentunya tidak lepas dari kejadian fraud (kecurangan) yang terjadi selama ini.

Besarnya potensi kerugian yang ditimbulkan, mendorong pemerintah menerbitkan permenkes No. 36 tahun 2015 tentang pencegahan kecurangan (Fraud) dalam program jaminan kesehatan nasional (JKN).

Dalam peraturan ini dijelaskan bahwa fraud merupakan tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, Pemberi pelayanan kesehatan serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

Adanya tindakan kecurangan (fraud) di pelayanan kesehatan menimbulkan turunnya mutu pelayanan jaminan kesehatan dan layanan fasilitas kesehatan bagi peserta JKN, terkait hal tersebut ICW dan 14 organisasi pemantau pada tahun 2017 menemukan kecurangan JKN yang terdiri dari peserta BPJS sebanyak 10 temuan, BPJS kesehatan 1 temuan, fasilitas kesehatan 36 temuan, dan penyedia obat sebanyak 2 temuan.

Artikel ini akan membahas beberapa jenis-jenis penyimpangan yang sering dilakukan oleh pelayanan kesehatan. 

Berikut jenis penyimpangan yang termasuk dalam kategori ‘Fraud’ dalam pelayanan kesehatan menurut permenkes No. 36 Tahun 2015

1. Upcoding   yang berarti penulisan kode diagnosis yang berlebihan dengan cara mengubah kode diagnosis dan atau prosedur menjadi kode yang memiliki tariff lebih tinggi dari yang seharusnya.
2. Cloning yaitu penjiplakan klaim dari pasien lain, dengan cara menyalin dari klaim pasien lain yang sudah ada.
3. Phantom Billing yaitu melakukan klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan.
4. Services unbundling / fragmentation merupakan klaim atas dua atau lebih diagnose dan atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan dalam episode yang sama, untuk mendapatkan nilai klaim yang lebih besar pada satu episode perawatan pasien.
5. Inflated Bills atau penggelembungan tagihan obat dan alkes
6. Repeat billing merupakan klaim yang diulang dalam kasus yang sama
7. Prolonged of stay merupakan klaim atas biaya pelayanan yang lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan rawat inap yang tidak sesuai ketentuan.
8. Type of room charge merupakan klaim atas pelayanan kesehatan kesehatan yang lebih besar dari biaya kelas perawatan yang sebenarnya.
9. Cancelled services atau membatalkan tindakan yang wajib dilakukan
10. No medical value atau melakukan tindakan yang tidak perlu
11. Standard of care atau penyimpangan terhadap standard pelayanan
12. Unnecessary treatment atau memberikan pelayanan pengobatan yang tidak perlu

Berbagai bentuk fraud yang mungkin terjadi diatas dikhawatirkan dapat menimbulkan pemerintah dan Negara yang cukup besar, dengan mengetahui hal diatas kita sebagai penyedia pelayanan kesehatan dapat menghindari praktek-praktek fraud.

Sumber

Peraturan menteri kesehatan nomor 36 tahun 2015 tentang pencegahan kecurangan (Fraud) dalam program jaminan kesehatan nasional (JKN)

https://acch.kpk.go.id/id/artikel/riset-publik/korupsi-dalam-pelayanan-kesehatan-di-era-jaminan-kesehatan-nasional-kajian-besarnya-potensi-dan-sistem-pengendalian-fraud https://news.detik.com/berita/d-3643405/icw-temukan-49-kecurangan-terkait-jaminan-kesehatan-di-15-provinsi